Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Nom et prénom du patineur
MM/DD/YYYY
Rue, Code Postal et Ville
Fixe ou mobile
MM/DD/YYYY
Si deja licencier
Nom, prénom et numéro de téléphone
Droit à l'Image
Autorisation hospitalisation en cas de nécessité
Assurance complémentaire
Attestation de sortie du territoire pour les mineurs
Demande ou message à nous transmettre
Autorisation et accord
Je donne au patineur mentionné ici l'autorisation de pratiquer dans ce club conformément à toutes les conditions et à tous les règlements qui s'appliquent.